傷病手当金支給申請書

傷病手当金は、病気やけがのために仕事を休み、十分な給与を受けられないときに、加入している健康保険から支給される手当です。
申請書には医師が記入する欄があり、当院ではこの欄の記入に対応しています。

発行前の診察必要です
対象となる方当院で継続的に受診をされている方
申請書の用意ご自身でご用意ください(加入している健康保険から入手できます)
受け取り方法データ対応/原本対応(手書き・郵送)

発行の条件

継続して診ている方の医師記入欄に対応しています。
医師記入欄には、当院での診察の内容をもとに記入します。

傷病手当金の支給可否は加入している健康保険が判断します。

発行までの流れ

  1. 診察を予約する「今すぐ予約」から、ご都合のよい日時を予約してください。
  2. 診察で医師に相談する書類が必要なことを、診察の中で医師にお伝えください。
    提出先や、書類が必要な時期もあわせてお知らせください。
  3. 医師の診断により作成診察の結果、医学的に必要と判断した場合に作成します。
  4. 受け取るデータでお渡しする場合は、基本当日〜24時間以内にお渡しします。
    原本(手書き)の場合は、郵送でお届けします。

料金(税込)

データ対応1,100円
原本対応(手書き・送料込)3,850円

※診察料とは別にかかります。
※レターパックをご希望の場合は+330円で対応させていただきます。

ご注意

  • 書類の発行には、当院での診察が必要です。
  • ご希望の内容・期間どおりに出せるとは限りません。
  • 当院書式以外の各種書類については患者様ご自身でご用意をお願いしております。
  • 原本対応をご希望の場合は書類の郵送をお願いしています。
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まずは空き枠を確認

当日の空きがあれば、今夜の受診もできます。

今すぐ予約する 自由診療(健康保険は適用されません)・予約料0円
今すぐ予約する 初診 5,500円・自由診療(保険適用外)